Intensivo de Verano
Ficha de Inscripción Módulos 1-2
Paso 1 de 3
33%
DATOS PERSONALES
Apellidos:
*
Nombres:
*
País y Ciudad de origen:
*
País y Ciudad de residencia:
*
Teléfonos:
*
E-mail
*
Fecha de Nacimiento:
*
Tipo de Documento de Identidad:
*
Número de Documento de Identidad:
*
Datos impositivos:
*
Datos impositivos para realizar factura (Nombre, Dirección y Número de Identificación Tributaria)
Estudios universitarios y/o alternativos:
*
Profesión / Actividad Actual:
*
INFORMACIÓN INTENSIVO 2020 - MÓDULOS 1 y 2
Modalidad escogida:
*
con Hotel y Pensión Completa
con Alojamiento Independiente
En caso de alojarse en el Hotel Oficial, escoger Menú:
Ovolácteo vegetariano
Omnívoro (incluye carne)
Hay alimentos que no pueda comer?
En caso de necesitar una noche extra de alojamiento (previa o posterior al curso), por favor aclarar fecha solicitada:
Este costo será abonado al hotel, en pesos argentinos.
Preferencia para compartir la habitación:
(aclarar nombre, apellido y país de la otra persona, en caso de que prefiera alojarse con alguien en particular)
Arancel final Intensivo 2020:
*
Responsable que recibió seña por Intensivo:
Monto de la seña abonada:
Total a abonar al arribar en MDZ:
*
Fecha y horario de arribo a MDZ:
*
INFORMACIÓN PERSONAL
Experiencia personal en Psicoterapia y/o Coaching
*
(Aclarar en qué corriente psicológica o de coaching, duración, frecuencia y modalidad -individual o grupal)
Datos Biográficos / Antecedentes Personales
*
(Le solicitamos proporcionar antecedentes de su biografía personal, familiar y profesional. Abunde en detalles sobre lo que considere sobresaliente.)
Otros Comentarios:
Foto de Perfil
*
